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1.ご依頼主

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2.発送先(1と異なる場合はご記入ください)

  ・お名前

  ・ご住所 〒

  ・お電話番号

3.ご希望のお届け日(定型外郵便はご指定いただけません)

  ・(特になし/○月○日希望)

4.ご希望の時間帯(定型外郵便はご指定いただけません)

  ・(特になし/午前中/12時~14時/14時~16時/16時~18時/18時~20時/20時~21時)

5.ご希望の商品

  ・(商品名と価格を明記下さい)

6.お支払方法

   ・(銀行振込/郵便振込・代金引換)

7.ご質問等ございましたらご記入ください

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