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1.ご依頼主
・お名前
・ご住所 〒
・お電話番号
2.発送先(1と異なる場合はご記入ください)
・お名前
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・お電話番号
3.ご希望のお届け日
・(特になし/○月○日希望)
4.ご希望の時間帯
・(特になし/午前中/12時~14時/14時~16時/16時~18時/18時~20時/20時~21時)
5.ご希望の商品
・(商品名と価格を明記下さい)
6.お支払方法
・(銀行振込/郵便振込・代金引換・クレジットカード)
7.ご質問等ございましたらご記入ください
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